La continuità dell'assistenza al bambino

Alberto Ferrando (1), Giorgio Conforti (2),Carlo Amoretti (3)


1)Pediatra di famiglia, Pres. SIP Liguria, Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri (APELonlus)
2)Pediatra di famiglia, seg. Reg. Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri (APELonlus)
3)Dirigente medico I°, U.O. di Pediatria, Stabilimento Ospedaliero di Imperia, ASL 1 Imperiese



COSA E' LA CONTINUITA' ASSISTENZIALE


La continuità assistenziale si può definire come :"Quel complesso di interventi che, senza mai andare incontro ad interruzioni di flusso e quindi di omissioni o, viceversa, a ridondanze di cure, realizza un percorso assistenziale articolato in più servizi e in più figure, in risposta ai bisogni di salute del bambino"(1) Così definita, la continuità assistenziale vede delineati i protagonisti interessati: il bambino e la sua famiglia, il pediatra o meglio i pediatri che possono essere coinvolti nell'assistenza ed anche l'organizzazione sanitaria nel suo complesso con i responsabili istituzionali della stessa.
In termini riduttivi, anche se, allo stato attuale, rappresenta una delle "urgenze" della pediatria, si intende la possibilità delle cura del bambino 24 ore su 24 per cui si stanno a livello locale e a livello nazionale elaborando degli schemi operativi che prevedano l'integrazione di varie figure professionali. E' inoltre necessario ricordare che la pediatria (di famiglia ed ospedaliera) ha ormai una buona distribuzione soprattutto nelle città e nei grandi centri ma che, nelle periferie una buona parte di bambini non ha possibilità di un accesso diretto ad un pediatra neanche in centri ospedalieri con grandi bacini di utenza per la mancanza di una guardia pediatrica attiva stanziale e per la mancanza di sedi con Pronto Soccorsi pediatrici. Di fatto esistono vari tipi di continuità assistenziale i cui percorsi debbono essere ancora definiti, in parte o del tutto (vedi box) e che rappresentano comunque un "continuum" organizzativo e assistenziale che non è stato ancora, se non in realtà limitate, delineato e proposto ma che rappresenta una richiesta e una sfida per il futuro di tutta la pediatria.
Esempi di continuità assistenziale:
A) con passaggio diretto di responsabilità da una figura professionale ad un'altra:
1. dalla gravidanza alla nascita (dall'ostetrico al neonatologo)
2. dalla nascita all'arrivo a casa (dal neonatologo al pediatra curante)
3. dal pediatra al medico di medicina generale
B) Comunicazione ciclica o bidirezionale
1) dalla vita in comunità alla vita casalinga (dal pediatra di comunità o dal medico scolastico al pediatra curante)
2) dal pediatra del consultorio al pediatra curante
3) dallo specialista al pediatra curante
4) dall'ospedale al pediatra curante
5) dal medico della guardia medica al pediatra curante

ANALISI DELLE RICHIESTE:


Il bambino e la sua famiglia sono i fruitori dell'assistenza ed anche coloro che ne fanno richiesta; le domande di assistenza medica in generale sono statisticamente sempre più in aumento per i motivi più diversi, anche svincolati o anche contrari ai reali bisogni del bambino : dall'ansia della malattia e delle sue conseguenze, al calo delle nascite con perdita di "know-how" generazionale, alle difficoltà organizzative delle famiglie che vedono al lavoro ambedue i genitori, etc... E' infatti ampiamente dimostrato nella letteratura, ed è assai evidente nella pratica quotidiana, quanto vertiginosamente aumentino le richieste di prestazioni sanitarie in età pediatrica considerate dalle famiglie come urgenti, a dispetto di un'oggettiva valutazione di triage, sia nel settore del territorio che del PS.
In circa 10 anni gli accessi ai pronto soccorso, sia per adulti che per bambini, sono raddoppiati. Secondo una indagine della SIMP (Soc. Italiana dei Medici di Pronto Soccorso) nel 1985 gli accessi erano stati 17 milioni, nel 2000 50 milioni con un incremento annuo del 5-6%. 7 persone su 10 si recano al PS perché è più comodo. In campo pediatrico in oltre la metà dei casi non è presente una situazione di urgenza o almeno è una urgenza "soggettiva". La causa più frequente di accesso è rappresentata dalla febbre. Nell'80% e oltre dei casi il pediatra non viene contattato. Gli accessi aumentano molto nei giorni prefestivi e festivi.
Il 20% degli accessi al PS circa riguarda i bambini. E negli ultimi 5-6 anni l'aumento degli accessi al pronto soccorso pediatrico è risultato di circa il 400 per cento. Ne consegue che in un'età compresa tra 0 e 14 anni circa il 25% dei bambini ricorre, almeno una volta all'anno, alle cure del pronto soccorso pediatrico (dati MUP). (in alcune sedi fino al 50% es Liguria su 160.000 minori abbiamo avuto nel 2001 84.000 accessi ).
In Italia inoltre il numero di ricoveri nei reparti di degenza pediatrica è molto più elevato rispetto agli altri Paesi europei: nel 1998 in Italia sono stati ricoverati il 124 per mille dei bambini compresi nella fascia di età tra 0 e 15 anni contro il 50 dell'Inghilterra, il 60 della Spagna e il 67 della Francia. Le cause più frequenti di ricovero nei reparti di degenza pediatrici italiani sono costituite dalle patologie dell'apparato digerente (principalmente diarrea acuta), dalle otiti medie, dalle infezioni delle vie aeree, dalla bronchite, dall'asma, dalle broncopolmoniti, dai traumi e dagli avvelenamenti.
Molte di queste patologie potrebbero essere risolte mediante un'osservazione breve intensiva in locali adibiti all'interno del pronto soccorso stesso. Un recente studio dell'Università del Connecticut(3) conferma come in molti casi esista la possibilità di trattare i bambini con asma, croup, enterite, avvelenamento e convulsioni febbrili con un ricovero breve diagnostico e terapeutico in "osservazione breve" nel reparto di Osservazione(7), con un reale vantaggio per il bambino e la famiglia e una riduzione della spesa sanitaria.
Inoltre l'accesso al pronto soccorso rappresenta un modo per avere accesso a prestazioni sanitarie da parte di extracomunitari che non sono in regola o non hanno diritto o non conoscono l'esistenza dei vari servizi sanitari(4-6)
Di fronte a queste domande dobbiamo cercare di adeguare il nostro modo di operare al fine di trovare un rimedio alle richieste in continuo aumento con alcuni interventi pratici immediati e con alcuni progetti in fase di realizzazione. Rispondere alle incongruenze di un sistema a disponibilità oggettivamente, e giustamente, limitate rispetto a richieste potenzialmente illimitate, non spetta che parzialmente alle figure mediche, mentre è senza dubbio nostro compito quello di elaborare modelli condivisibili nel settore dell'urgenza. L'aumento dell'accesso ai servizi di pronto soccorso è dovuto a vari fattori tra cui la convinzione nella popolazione di trovare una risposta più adeguata e un servizio più completo alle necessità dei propri figli, ma anche all'ansia degli stessi genitori, all'eccessiva medicalizzazione della società, alla gratuità delle prestazioni, alla comodità del servizio (in rapporto agli orari di lavoro, all'uscita dalla scuola materna e così via) (5).
Non va, inoltre, dimenticato che l'attività del pediatra di libera scelta, spesso limitata a orari precisi ed esclusivamente nei giorni lavorativi, non garantisce la continuità assistenziale e a volte incrina il rapporto di fiducia esistente tra la famiglia e il pediatra stesso.
Mentre è possibile dare una definizione dell'emergenza come di "malattia o incidente che richiede trattamento immediato per evitare ulteriori danni al paziente", l'urgenza configura una condizione assai meno definita: la Mup (medicina d'urgenza pediatrica) propone infatti di considerare sotto il termine di urgenza "qualsiasi condizione di malattia, malessere o lesione che, a giudizio del bambino, della famiglia o del medico, richieda un'attenzione e un approccio diagnostico e terapeutico immediati".

EVOLUZIONE DELLA MEDICINA

La medicina è notevolmente cambiata negli ultimi decenni in quanto alcune procedure diagnostiche non erano disponibili anni fa (diagnostiche radiologiche come TC e RMN ed ultrasuoni), gli ospedali erano pochi e poco attrezzati, la mortalità infantile era molto più alta e il medico o il pediatra, era la figura professionale che si chiamava, in occasione di malattie e spesso con il carattere di urgenza. La medicina era basata sulla diagnosi e cura delle malattie, la prevenzione di fatto non esisteva, l'unico intervento preventivo era rappresentato dalle vaccinazioni.
Il medico era visto come una figura eroica e tutti ricordano anche con nostalgia la figura del medico "condotto" che curava tutto e tutti, talora anche gli animali, assisteva ai parti, non "staccava" mai e lavorava sia di giorno che di notte. In questi decenni la medicina è cambiata per vari fattori:
- il prevalere della prevenzione
- l'acquisizione di nuove procedure diagnostiche e terapeutiche
- il moltiplicarsi di studi scientifici ben impostati che hanno portato a studi clinici randomizzati (RCT) a successivi lavori di metanalisi per concludersi sulla medicina basata sulle evidenze (EBM: evidence based medicine)
- la crescnte medicalizzazione della salute con il moltiplicarsi di offerte ai cittadini, anche per interessi economici, di cure e di metodiche
diagnostiche sia con la medicina tradizionale che con le medicine non convenzionali che stanno avendo, da varie parti, riconoscimenti ufficiali (omeopatia, fitoterapia, agopuntura, medicina ayurvedica, omotossicologia, medicina antroposofica, ecc.)
- negli ultimi anni i cambiamenti sono stati, e saranno sempre più, incentrati su problematiche economiche (note CUF, livelli essenziali di assistenza (LEA), rapporto costo/beneficio, costo/efficacia, costo/efficienza)
- l'eccesso di tecnologia, le problematiche economiche e di riduzione della spesa e la scoperta di un gran numero di farmaci ha comportato un pericoloso allentamento del rapporto "medico-paziente" con, in alcuni casi, spersonalizzazione del rapporto
Inoltre la Sanità procede con cambi operativi ed organizzativi dettati da esigenze economico organizzative, spesso senza la partecipazione dei medici. Si è passati dal sistema delle mutue (fino al 1978) alla istituzione del servizio sanitario nazionale (SSN) fino alla nuova proposta, per ora accantonata, della istituzione di nuove mutue. Si sta passando da una fase ospedalocentrica ad una fase, per ora invero più ipotizzata che percorsa, ospedalofuga , per meglio dire, territoriocentrica come indicato anche da "statements" della WHO. Dal 1992 si parla di dipartimenti e di distretti che stanno faticosamente vedendo la luce in questi anni ma di cui ancora si discute sulla organizzazione e sulle reali funzioni.
Inevitabilmente con tali problematiche e con il passaggio da una medicina incentrata sulla prevenzione e più sul "prendersi cura" (to care) che curare (to cure) si è assistito ad un cambiamento che all'inizio non è stato recepito né dai pazienti che dai medici. A questi continuava a venire richieste prestazioni 24h/24 oltre alla pretesa di dare "tutto a tutti" mentre la società moderna indirizzava risorse e mezzi alla sanità soprattutto ospedaliera.
Ospedali sono stati creati, anche per fini elettorali, in ogni grande centro abitato e, sul territorio sono rimasti i medici di medicina generale (MMG), i pediatri di libera scelta (pls), i servizi ambulatoriali e, per la pediatria, in pochi contesti locali, i consultori pediatrici. In alcune realtà i consultori sono stati da tempo chiusi per cui il bambino ha come figure di riferimento il pls, l'ospedale (a volte neanche pediatrico ) e la guardia medica generale (tentativi di guardia medica pediatrica privata hanno avuto caratteristiche locali e privatistiche). Attualmente esistono delle iniziative locali sulla continuità assistenziale.

CHI E' INTERESSATO ALLA CONTINUITA' ASSISTENZIALE


Possiamo comunque affrontare il problema della continuità assistenziale dicendo che è un PROBLEMA DI TUTTA LA PEDIATRIA nei suoi comparti ospedalieri, universitari e territoriali, non è un problema solo del pediatra di famiglia né è un problema che si possa demandare all'ospedale. D'altronde quanto sopra è valido sempre e non solo per la continuità assistenziale in quanto qualsiasi scompenso nella gestione dei bambino, sia che avvenga a livello ospedaliero o territoriale, si ripercuote su tutti i medici e soprattutto causa dei problemi ai bambini e alle famiglie. La collaborazione, o almeno una bassa conflittualità, tra pediatri extraospedalieri e pediatri ospedalieri ed universitari, appare indispensabile per arrivare a dare una risposta alla continuità assistenziale oltre che per una crescita di tutta la pediatria. Le problematiche legate alle situazioni di urgenza-emergenza appaiono un adeguato campo per saggiare la volontà di collaborazione fra Pediatri di Pronto Soccorso (PdPS) e Pediatri di Famiglia(PdF). La proposta dei PdF è quella di un percorso operativo che parta dall'insorgere del problema sentito come "urgente" dalla famiglia, la possibile non auto-gestione dello stesso sulla base di un processo educativo svolto in precedenza dal PdF, passi attraverso un secondo filtro consistente nel consulto telefonico, seguito a sua volta dalla visita pediatrica se considerata necessaria dal PdF, fino all'eventuale invio al PdPS se esistano le condizioni oggettive che lo rendano necessario.
Tutta questa sequela si rivela quanto mai necessaria nei periodi in cui l'assistenza da parte del PdF venga a cessare temporaneamente, come avviene nei giorni prefestivi e festivi, allorquando si assiste all'intasamento dei PS ospedalieri specie per richieste di visite impropriamente vissute come urgenti e quindi non differibili alla ripresa lavorativa del PdF.
Tali visite sono etichettate al triage ospedaliero con i codici bianchi e verdi che occupano oltre l'80% dell'attività di un PS ospedaliero pediatrico nei fine settimana, specie nei periodi di forte morbilità. Secondo l'Accordo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta, il Servizio di Guardia Medica Regionale subentra, anche nell'assistenza pediatrica, nelle ore notturne e nei prefestivi e festivi ma l'esperienza dimostra quanto le aspettative delle famiglie, rinforzate dal gradimento che l'assistenza pediatrica di base ha riscosso dalla sua istituzione, siano rivolte a pretendere, giustamente, un'assistenza specialistica anche in tali evenienze; peraltro un Servizio di Guardia Pediatrica parallelo al precedente, che agisca sul territorio, non ha mai avuto applicazione pratica per carenza di fondi e di personale disponibile. In realtà sono state approntati modelli operativi diversi per queste situazioni che riassumiamo per brevità nei seguenti modi:
1) Affiancamento nel PS ospedaliero di un ambulatorio, destinato ai codici bianchi e verdi, gestito da un PdF
2) Consulenza telefonica pediatrica offerta vuoi al collega di Guardia Medica, vuoi alla popolazione stessa
3) Guardia Pediatrica stanziale, almeno diurna, in ambulatori del territorio
4) Guardia Pediatrica offerta ai pazienti di un determinato gruppo di Pediatri che operano in associazione
La diversità delle proposte è da leggersi in relazione alla diversa tipologia del territorio interessato, che richiede soluzioni differenti, ad esempio, fra zone urbane e zone extraurbane, oltre al contesto delle risorse disponibili. Certamente il modello operativo più consono ad una moderna pediatria ed a una condivisibile gestione delle disponibilità economiche, risulta un servizio di Guardia Pediatrica stanziale che possa offrire una corretta disponibilità di self-help diagnostico, volta anche ad una riduzione di ricoveri impropri: del resto già si osserva una riduzione delle richieste di visite domiciliari nella pratica corrente se si affianca, ad un'opera educazionale delle famiglie, un ambulatorio fornito delle possibilità diagnostiche elementari. Di fatto quando e ove il pediatra opera adeguatamente negli interventi di educazione e di prevenzione e riesce, con la sua disponibilità e professionalità, ad acquisire empatia ed autorevolezza le piccole situazioni di urgenza "soggettiva" non portano a richieste, inutili, di visite a domicilio né determinano un accesso ad un pronto soccorso. L'ambulatorio destinato all'attività di "guardia" è opportuno sia svincolato dalla sede ospedaliera in quanto l'affiancamento del PdF al PdPS, innanzi tutto non facilmente riproducibile, porterebbe ad un potenziamento del PS incentivando la popolazione a ricercare in quella sede la risposta a richieste improprie; pertanto la sede dovrà essere extraospedaliera anche perchè la patologia che vi afferirà sarà di pertinenza della Pediatria extraospedaliera.
Proprio per questa ragione è auspicabile la disponibilità degli stessi ambulatori dei pediatri convenzionati in quanto tale opportunità porterebbe vantaggi innegabili: una già presente diffusione sul territorio, la facile comprensione, da parte delle famiglie, delle potenzialità offerte dal nuovo servizio che propone le funzioni del normale ambulatorio del PdF a cui gli utenti sono perfettamente abituati nonché, infine, un risparmio di costi per le Aziende che in questo modo potrebbero investire il proprio budget per il progetto esclusivamente sulla prestazione del Pediatra. L'approccio all'ambulatorio di turno potrebbe avvenire direttamente da parte dell'utenza (pubblicizzato, parallelamente a quanto avviene ad esempio per le farmacie, tramite stampa) o mediato da un numero verde Pediatrico dedicato che funzionerebbe da triage telefonico, utile a smistare le richieste al 118 o al PS o all'ambulatorio territoriale o fornendo alla Guardia Medica Regionale l'opportuna consulenza. Gli orari di apertura dello studio potrebbero ricalcare gli orari di apertura di un'ambulatorio di un PdF durante l'attività feriale: ad esempio 3 o 4 ore nel pomeriggio del prefestivo e 2 o 3 ore nella mattina del festivo considerando del resto che la norma dell'Accordo Nazionale prevede l'effettuazione della visita, se non oggettivamente urgente, entro la giornata, se richiesta entro le ore 10, mentre nella giornata successiva se arrivata successivamente. Il numero degli studi aperti potrebbe variare a seconda della situazione epidemiologica prevista e della popolazione interessata. Infine il problema più importante: il reclutamento di un numero di specialisti adeguato al modello ipotizzato; l'adesione al Servizio di Guardia Pediatrica non potrà essere che volontaria in quanto non è ipotizzabile che possa essere estesa l'attività lavorativa di un PdF ai giorni prefestivi e festivi la cui reperibilità feriale è oggi di sessanta ore settimanali, fatto di raro riscontro per le professionalità occupate nel mondo sanitario, e non solo sanitario. Pertanto ai PdF disponibili dovranno essere forniti nominativi di colleghi non convenzionati o, se convenzionati, non massimalisti, per l'eventuale sostituzione del turno del titolare del rapporto di convenzione.
Ovviamente tale disponibilità dovrà essere opportunamente incentivata economicamente dalle Aziende Sanitarie le quali dovranno considerare come un modello operativo di Guardia Pediatrica così descritta possa portare, oltre a un sostanziale soddisfacimento delle aspettative dell'utenza, ad un deciso risparmio in tema di accessi impropri ai PS con i conseguenti possibili ricoveri.

Altre risposte che si possono dare riguardano l'ospedale e l'integrazione ospedale-territorio:

Apertura di un ambulatorio, nell'ambito dello stesso pronto soccorso. È destinato ai codici bianchi nelle ore di maggior affluenza al pronto soccorso, con conseguente riduzione dei tempi di attesa e decongestionamento del pronto soccorso stesso, la cui struttura può dedicarsi ad affrontare le urgenze. Aumento dei ricoveri in osservazione breve intensiva rispetto ai ricoveri in regime ordinario. Ciò può permettere risposte più adeguate e complete per le più frequenti patologie pediatriche (enteriti, broncopolmoniti, asma, avvelenamenti, traumi cranici, convulsioni febbrili, infezioni delle vie aeree …), un miglioramento delle prestazioni e una riduzione del numero di rientri in pronto soccorso. Permette, inoltre, il ricovero in unità di degenza appropriati e quindi la riduzione di ricoveri impropri nei reparti di degenza ordinaria. La gestione del lattante febbrile, a esempio, è certamente più adeguata a livello di osservazione breve intensiva dove è possibile mettere in pratica le linee guida internazionali completando gli accertamenti più opportuni senza correre il rischio, da un lato di sottovalutare una patologia che non può essere gestita ambulatorialmente e dall'altro di sottoporre il piccolo paziente a un ricovero prolungato in regime ordinario con tutti gli svantaggi che ne conseguono.
Maggiore integrazione con il territorio. Sia con il dipartimento di emergenza che gestisce il 118 sia con i medici di famiglia e con i pediatri di libera scelta. Ciò permette da un lato di aumentare l'efficienza e l'efficacia delle presta- zoni in emergenza con un aumento marcato del numero di accessi con il 118 e dall'altro di aumentare i contatti con i pediatri di libera scelta sia con la possibilità di accessi più ordinati e per garantire eventuali dimissioni precoci e protette(9) Riassumiamo nel box i punti salienti della proposta :
1) guardia pediatrica stanziale
2) accesso o diretto o mediato da numero verde dedicato
3) ambulatorio extraospedaliero
4) apertura nei pomeriggi dei prefestivi e nelle mattine dei festivi
5) adesione volontaria
references:
1) Clemente A. La continuità dell'assistenza al bambino. Riv.Ital.Pediatr. 2001; 27; 584-585
2) Fanos V. La continutà assistenziale in pediatria: nuovi scenari per il bambino fra ospedale e territorio. Riv.Ital.Pediatr. 2001 ; 27 ; 587-591
3) Scribano PV, Wiley JF 2nd, Platt K, Pediatr Emerg Care 2001 Oct;17(5):321-3, Use of an observation unit by a pediatric emergency department for common pediatric illnesses.
4) Sanchez Serrano FJ, Zubiaur Cantalapiedra A, Herrero Galiana A, Gallart Martinez An Esp Pediatr 2002 Jan;56(1):17-22 MD, Jimenez Yanez R, Sanguino Lopez L, Flores Serrano J Ethnic difference in attendance at emergency departments. An approximation to the gypsy reality.
5) Sharma V, Simon SD, Bakewell JM, Ellerbeck EF, Fox MH, Wallace DD Factors influencing infant visits to emergency departments. Pediatrics 2000 Nov;106(5):1031-9
6) Hull S, Harvey C, Sturdy P, Carter Y, Naish J, Pereira F, Ball C, Parsons L Br J Gen Pract 2000 Jan;50(450):31-6 Do practice-based preventive child health services affect the use of hospitals? A cross-sectional study of hospital use by children in east London.
7) Jones DS, McNagny SE, Williams MV, Parker RM, Sawyer MF, Rask KJ Pediatr Emerg Care 1999 Feb;15(1):13-6 Lack of a regular source of care among children using a public hospital emergency department.
8) Browne GJ, Penna A Arch Dis Child 1996 Apr;74(4):309-13 Short stay facilities: the future of efficient paediatric emergency services.
9) Di Saverio P. Le soluzioni di continuità assistenziale Il Med. Ped. 2002;4; 271-272
Riportiamo alcuni riferimenti normativi:
L'attività di primo intervento, non legato all'emergenza, deve essere assicurato nelle fasce diurne dal pediatra di libera scelta, e, nelle aree carenti, dal medico di medicina generale, come previsto dall'accordo nazionale. Nelle ore notturne, nei giorni festivi e per quanto non contemplato nel citato accordo collettivo nazionale, nel pomeriggio di sabato e dei festivi andranno individuati i punti di primo soccorso o di guardia pediatrica intra e/o extraospedalieri. Differenti modalità organizzative, espressamente individuate a livello locale, dovranno comunque tendere, nell'ambito delle attività del dipartimento materno infantile, al coinvolgimento dei pediatri operanti sul territorio.

Linee guida ministeriali su Emergenza ed Urgenza 1996

PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILE GAZZETTA UFFICLALE 7.6.2000


Urgenza ed Emergenza pediatrica


Livello di intervento :
I° LIVELLO :
a livello territoriale una più stretta collaborazione in ambito distrettuale tra pediatra di libera scelta e pediatria ospedaliera può ricondurre il flusso dei pazienti in età minorile nell'area pediatrica evitando gli attuali inutili transiti attraverso i servizi opedalieri dedicati all'adulto. II° LIVELLO
A livello ospedaliero, attraverso la revisione della rete delle U.O. pediatriche ( una/250.000 abitanti), sarà possibile garantire nell'arco delle 24 ore l'offerta del pediatra in ospedale… Compito dell'U.O. pediatrica, sarà quello di garantire il coordinamento e l'attivazione di interventi di pronto soccorso e di guardia pediatrica … III° LIVELLO
DEA pediatrici ( uno)
Sintesi Piano sanitario Nazionale 2002-2004 : pag 12 e 34 : vi sono riferimenti alla continuità assistenziale
Riportiamo i punti negli accordi collettivi nazionali e regionali ove si tratta della continuità assistenziale:
Nell'ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA, AI SENSI DELL'ART.8 DEL DECRETO LEGISLATIVO N.502/92, COME MODIFICATO DAI DECRETI LEGISLATIVI N.517/93 E N.229 /99 si trova alla dichiarazione preliminare la seguente frase:
"definizione di ulteriori possibilità per garantire la continuità assistenziale, anche mediante iniziative di associazionismo medico, come indicato dal decreto legislativo n. 229/99, comunque in un contesto collegato con lo specifico servizio, ove già presente a livello territoriale" e inoltre nella "Premessa" al comma b: "partecipazione al servizio di continuità assistenziale, onde garantire il completamento della assistenza primaria da gestire con pediatri adibiti espressamente alla funzione ovvero in associazione con altri pediatri convenzionati, nonché con gli altri servizi territoriali ed ospedalieri o con pediatri convenzionati in associazione o in pediatria in/o di gruppo, nonché utilizzando pediatri in graduatoria regionale".
Viene citata la continuità assisetenziale in altri punti:
Art 1 comma c: continuità assistenziale pediatrica sulla base di specifici accordi regionali;
ART. 14 ter - Equipes territoriali: l'assistenza primaria di medicina generale, compresa la continuità assistenziale
Art 29 : .L'attività del pediatra di famiglia viene espletata durante l'arco temporale non rientrante nella competenza dei servizi preposti alla continuità assistenziale di cui all'art.43, e comprende i seguenti compiti remunerati a quota fissa:
ART.38 - Collegamento con i servizi di continuita' assistenziale
1) Il Pediatra di famiglia, secondo scienza e coscienza, valuta l'opportunità di lasciare brevi note esplicative presso quegli assistiti le cui particolari condizioni fisico-patologiche suggeriscano eventuali accorgimenti nell'esplicazione di interventi di urgenza da parte di medici addetti al servizio di continuità assistenziale
Tali frasi permettono ed indicano quali strategie possono essere poi realizzate a livello regionale e aziendale per cui, in un'ottica di devoluzione alle Regioni, abbiamo valutato cosa è stato stabilito a livello regionale. Al momento della stesura di questo articolo abbiamo potuto valutare quanto stabilito da gli accordi integrativi regionali delle seguenti regioni: Liguria, Abruzzo, Piemonte, Marche, Sicilia
- Liguria: Articolo 13 - Continuità Assistenziale
Fermo restando che la continuità assistenziale disciplinata dall'Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale si estende anche agli assistiti in carico ai medici specialisti pediatri di libera scelta, presso le singole Aziende potranno essere attivati appositi servizi e presidi di assistenza pediatrica nei giorni prefestivi e festivi e nella fascia notturna dei giorni feriali.
L'organizzazione del servizio di continuità assistenziale pediatrica, le modalità di reclutamento del personale ed i compensi da corrispondere ai medici partecipanti saranno regolati da accordi aziendali, approvati dai Comitati Aziendali.
Inoltre in Liguria si trovano le seguenti indicazioni del PSR della Regione "La riorganizzazione delle rete ospedaliera", versione 05 del 31 ottobre.
Pag 10 …….."promovendo un sistema organizzativo che opera in modo coordinato e integrato con i servizi territoriali. I soggetti erogatori e le ASL, attraverso lo strumento degli accordi e dei contratti, definiscono per le prestazioni caratterizzate da bassa e bassissima complessità obiettivi per il raggiungimento di ospedalizzazione domiciliare, ADI, prestazioni a domicilio, consulenza ai medici di medicina generale associati, ecc. Il distretto sanitario deve diventare punto di riferimento e di raccordo tra la funzione ospedaliera e quella territoriale. Il lavoro delle Aziende sanitarie sull'analisi di complessità, durata della degenza e saturazione dei posti letto in termini di appropriatezza postula lo stretto collegamento con il sistema delle residenzialità extraospedaliera e con le cure domiciliari che devono costituire uno strumento forte e permanente ai fini della "non ospedalizzazione" che della continuità assistenziale
…………………………..pag 11…………………………. Il tema dell'appropriatezza, er alcuni aspetti, è direttamente collegato al corretto funzionamento della rete dell'emergenza. E' noto infatti come molti ricoveri impropri siano diretta conseguenza degli accessi in pronto soccorso. Va quindi intensificato lo sforzo di riorganizzazione del sistema di emergenza per ridurre in modo significativo questo fenomeno che penalizza in gran parte gli ospedali sede di DEA. E' inoltre necessario potenziare l'attività di filtro delle strutture territoriali, sempre al fine di garantire un più appropriato accesso ai pronto soccorsi.. Tale ruolo dovrà essere garantito dall'attività di coordinamento del Distretto, anche in collaborazione con i medici di famiglia e di continuità assistenziale…………………………………………
- Abruzzo:
Al fine di assicurare il completamento e integrazione dell'assistenza primaria pediatrica, la continuità assistenziale notturna , prefestiva e festiva viene organizzata attraverso l'utilizzazione di Pediatri di libera scelta convenzionati singoli, in gruppo o in associazione , Pediatri inclusi nella graduatoria regionale pediatrica, Pediatri della Medicina dei servizi e Pediatri consultoriali compatibili, Pediatri delle graduatorie extraregionali secondo l' allegato(C.A.P. art 1….13) che definisce : Continuità assistenziale pediatrica, Caratteristiche del servizio, Adempimenti del Pediatra in servizio ecc.
Premesso che l'attività di continuità assistenziale è svolta su tutto il territorio dai medici di medicina generale e che le esigenze della fascia pediatrica, nelle ore in cui non è in funzione il servizio di Pediatria di Famiglia, sono specifiche e peculiari e che il numero dei Pediatri iscritti negli elenchi della Pediatria di Famiglia sarebbe insufficiente a coprire il servizio di continuità assistenziale sull'intero territorio regionale, si prospetta l' organizzazione del servizio di continuità assistenziale territoriale Pediatrica nelle ore di non servizio della Pediatria di Famiglia attraverso l'utilizzazione volontaria delle figure professionali sopra individuate.
Tale attività, essendo pregiudizialmente un'attività territoriale va gestita nei Distretti e non nei Presidi Ospedalieri o di Pronto Soccorso Art. 1
Continuità assistenziale pediatrica (allegato C.A.P.)
L'attività del Servizio di Continuità Assistenziale Pediatrica viene svolta nell'ambito del distretto dove lo specialista pediatra può essere contattato direttamente dall'utente per la visita ambulatoriale oppure effettuare la consulenza telefonica per i colleghi del servizio di continuità assistenziale per la medicina generale che si trovano ad operare nell'ambito territoriale di competenza.
Il Servizio di Continuità Assistenziale Pediatrica è finalizzato ad assicurare l'assistenza sanitaria specialistica ai cittadini in età pediatrica da 0 a 14 anni, per prestazioni di cui all'art. 7 , secondo il seguente orario:
giorni prefestivi dalle ore 10.00 alle ore 08.00 del giorno successivo
giorni festivi dalle ore 08.00 alle ore 08.00 del giorno successivo
giorni feriali dalle ore 20.00 alle ore 08.00 del giorno successivo
Le prestazioni fornite sono gratuite per tutti i cittadini in età pediatrica presenti sul territorio regionale che, anche occasionalmente, necessitano di assistenza.
Entro 30 giorni dalla pubblicazione del presente accordo l'Azienda deve indicare le sedi di servizio idonee : esse devono essere allocate in strutture ubicate nel Distretto di loro competenza ; In ogni caso i locali prescelti non devono coincidere con quelli adibiti al servizio di continuità assistenziale di Medicina Generale. L'Azienda deve garantire che le sedi di servizio siano dotate di idonei locali, forniti di adeguate misure di sicurezza, secondo le leggi vigenti, per la sosta ed il riposo dei pediatri nonché di servizi igienici .L'Azienda predispone i turni, dovendo ridurre al minimo l'impegno notturno dei pediatri che il giorno seguente devono svolgere attività di pediatra di famiglia, nel rispetto dell'orario settimanale attribuito, sentiti i pediatri interessati, nonché il rafforzamento dei turni medesimi dove occorra.
Provvede altresì:
ad assicurare in modo adeguato la registrazione delle chiamate telefoniche previste dall'art.7 c.4 del p.a.
a garantire nei modi opportuni la tenuta e la custodia dei registri di carico e scarico dei farmaci, dei presidi sanitari e degli altri materiali messi a disposizione dei pediatri addetti alla continuità assistenziale pediatrica.
- Sicilia:
La Regione Sicilia si impegna in collaborazione con le OO.SS. a realizzare aree di sperimentazione su cui impegnare risorse e competenze in ordine a:
integrazione del pediatra nel Dipartimento Materno Infantile
valorizzazione della pediatria di comunità
istituzione della continuità assistenziale pediatrica
- Marche
Ai sensi del comma 7 dell'art 17 dell'accordo nazionale, e stabilito che, al fine di garantire la continuità delle prestazioni indispensabili ai sensi della legge 146/90 e quindi le visite domiciliari urgenti, l'assistenza programmata ai malati terminali, in occasione della astensione, si assicura la continuità assistenziale all'interno della ASL, attivando un servizio pediatrico con modalità che garantiscano la risposta ai bisogni della popolazione.
CONTINUITA' ASSISTENZIALE
In considerazione delle risorse umane ed economiche disponibili, le parti concordano di effettuare una sperimentazione del servizio di continuità assistenziale pediatrica d'urgenza, notturna, prefestiva e festiva per un periodo di sei mesi presso due Aziende che saranno individuate dal Comitato Consultivo Regionale - Piemonte
Si parla di continuità assistenziale solamente per quanto riguarda la dimissione precoce del neonato all'art. 4 Dimissioni precoci del neonato sano
Tale funzione si inserisce in un contesto operativo volto ad assicurare una continuità assistenziale nell'ambito delle attività pediatriche.
Sono demandate alle Aziende Sanitarie eventuali specifici percorsi assistenziali collegati alla dimissione precoce concordata e protetta del neonato sano.
- Veneto
Il comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità assistenziale ed ai medici pediatri di libera scelta la partecipazione alle forme associative della medicina generale, è ritenuto di valore strategico ben maggiore della letterale formulazione esortativa. Infatti parlare di team delle cure primarie significa coinvolgere professionalità diverse dal medico di medicina generale, quali medici di continuità assistenziale, medici pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri del territorio, terapisti della riabilitazione e personale di studio.
Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio di assistenza primaria con una pronta e continua risposta ai bisogni del cittadino e con l'obiettivo di rafforzare la rete territoriale dei servizi distrettuali, viene consentito l'utilizzo del medico di continuità assistenziale nell'ambito delle forme associative, con modalità organizzative definite dall'associazione ed approvate dall'Azienda. Il medico della continuità assistenziale può essere integrato nell'ADI secondo modalità organizzative definite dall'Azienda d'intesa con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.
E' auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire una progressiva integrazione di queste figure in un team delle cure primarie in grado di fornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare ai bisogni espressi dai cittadini.
Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie di associazione, come previste dal comma 6 dell'articolo 40, con un numero massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati ed autorizzate dall'Azienda U.L.S.S.
Altre forme di integrazione possono essere previste dall'accordo che costituisce la forma associativa, liberamente concordato tra i medici. L'accordo offre la possibilità di garantire forme di presa in carico strutturate per problemi, per gruppi target, per forme di assistenza integrata, ecc. nell'ambito di progetti aziendali che prevedano la budgettizzazione della gestione, a livello territoriale, di casi complessi.
CAPO IV
LA CONTINUITA' ASSISTENZIALE
La Continuità Assistenziale fa parte delle attività distrettuali e viene organizzata su base distrettuale o sovradistrettuale.
Le seguenti azioni qualificano l'attività del medico del Servizio di continuità assistenziale:
migliorare l'accessibilità degli utenti al Servizio di continuità assistenziale e collaborare a snellire le procedure per l'accesso a tutti i servizi dell'Azienda;
integrare le proprie attività con quelle del medico di Assistenza Primaria e del Distretto, in coerenza con il Programma delle attività territoriali, anche avvalendosi degli strumenti di comunicazione messi a disposizione dall'Azienda (es.: linee telefoniche e telefonia mobile);
condividere ed applicare la Carta del Servizio di Continuità Assistenziale, parte di quella della Medicina Generale;
La Continuità Assistenziale partecipa, sulla scorta dei progetti aziendali, alle attività di cure primarie del territorio. Presta la sua opera anche in A.D.I., R.S.A., etc.
L'attività potrà essere svolta non solo negli orari previsti, ma anche nei giorni feriali in accordo e integrazione con i MMG. Partecipa, inoltre, alle attività formative e alle altre attività del Distretto.
1. Il Servizio di continuità assistenziale (art.48)
Con il presente accordo si dà attuazione all'art.48, 4° co., lett. a) dell'A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000, conseguendo da ciò la conferibilità ai medici aventi titolo di incarichi a tempo indeterminato con le modalità previste dagli artt.49 e segg. del suddetto A.C.N.
Il servizio è disciplinato dagli artt.48 e segg. dell'A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
L'attività si articola come segue (art.48, 2 comma):
orario prefestivo, dalle ore 10 alle ore 8 del giorno successivo;
orario festivo, dalle ore 8 alle ore 8 del giorno successivo;
orario feriale, dalle ore 20 alle ore 8 del giorno successivo.
L'Azienda, per esigenze di servizio, può anticipare l'inizio del turno, che viene di conseguenza aumentato delle ore corrispondenti, per le quali viene corrisposto il trattamento economico onnicomprensivo orario nella misura minima di lire 50.000, salvo diverse determinazioni definite a livello aziendale.
- Basilicata:
Qualora e dove se ne dovesse riscontrare la possibilità e/o opportunità le singole Aziende USL e le OO.SS. potranno studiare e concordare eventuali forme di Continuità Assistenziale in favore della popolazione in età pediatrica nelle fasce orarie notturne e/o prefestive e festive mediante la istituzione di un punto di ascolto telefonico pediatrico oppure di un servizio di guardia pediatrica stanziale.