APEL - PEDIATRI.IT - iscrizione alla mailing list riservata ai Medici:

 

nome :

cognome :

e-mail :

data di nascita :

indirizzo :

comune :

provincia :

telefono studio* :

cellulare* :

(*abbiamo necessità almeno di un recapito telefonico,
per contattarti in caso l'indirizzo e-mail risulti errato)

anno di laurea :

Ordine dei Medici di appartenenza :

numero di iscrizione OdM :

tipo di medico :




Ricevuta l'informativa di cui all'art. 10 e preso atto dei diritti di cui all'art. 13 della Legge n°675/96 :

Do il mio consenso al trattamento dei dati
Non do il mio consenso al trattamento dei dati