Maria Elisa ORLANDO

EVENTI FISIOLOGICI DEL NEONATO

· CORDONE OMBELICALE

Cure a domicilio: per evitare infezioni e favorire il distacco la cosa più importante è mantenerlo pulito e asciutto. Questo è confermato da un recente studio che ha preso in esame ben otto trattamenti randomizzati su neonati sani, giungendo alla conclusione che la corretta cura igienica del cordone è preferibile a tutte le applicazioni topiche testate.

Manifestazioni di frequente riscontro:

· Ernia ombelicale: per eccessiva ampiezza o incompleta chiusura dell’anello ombelicale con frequente associazione della diastasi dei muscoli retti addominali. Si riscontra con maggior frequenza nei nati pretermine, S. Down, ipotiroidismo congenito.Nella maggior parte dei casi la guarigione è spontanea.

· Granuloma ombelicale: espressione di un esagerato processo di granulazione della cicatrice ombelicale cui si possono sovrapporre infezioni secondarie. Si presenta come un’escrescenza moriforme, rossastra che emerge dal fondo della cicatrice ombelicale o a cui è collegata tramite un peduncolo. E’ necessario trattamento con nitrato d argento.

La normale evoluzione fisiologica della cicatrice ombelicale, una volta che si è staccato per mummificazione il cordone ombelicale,consiste in una graduale cicatrizzazione con retrazione all’interno della zona cutanea circostante, favorita questa dalla trazione esercitata dalle arterie e dalla vena ombelicale nel loro processo di sclerotizzazione. In qualche caso rimane più evidente la zona cutanea che avvolgeva il cordone ombelicale; si parla in questo caso di “ombelico cutaneo”. Sembra un’ernia, ma non esiste una porta erniaria.

· CUTE DEL NEONATO

La lanugine fetale, più evidente sulla fronte, sulla superficie estensoria degli arti e sul dorso, è una caratteristica del pretermine, ma si può presentare anche nel nato a termine. Compare verso la ventesima settimana di gestazione e scompare entro la prima settimana di vita.

Colore della cute:Spesso eritematosa per congestione vascolare periferica da svariati stimoli esterni, può presentare anche anomalie di distribuzione, probabilmente dovute a disturbi neurovegetativi della regolazione vasomotoria e conferire così alla cute un tipico aspetto a chiazze ora pallide ora arrossate (cosiddetta cute “arlecchino”). Fenomeno transitorio di nessuna rilevanza clinica, ma che spesso preoccupa il genitore.

Dell’eritema neonatale ricordiamo la forma maculosa o maculo-papulosa detta comunemente “eritema tossico” di cui non si conosce una causa specifica. Scompare spontaneamente in pochi giorni e non richiede trattamenti particolari. E’ il pediatra di famiglia che deve tranquillizzare la mamma ed evitare inutili colpevolizzazioni per aver mangiato “chissà-che-cosa”

Anche se si manifesta nella forma pustolosa, il contenuto è sterile dal punto di vista batteriologico e la componente leucocitaria è composta soprattutto da eosinofili.

In coincidenza della scomparsa dell’eritema si assiste ad una desquamazione a fini lamelle che, iniziata nel secondo e terzo giorno, raggiunge la massima intensità alla fine della prima settimana ma può protrarsi più a lungo. Allo stesso fenomeno che si verifica al livello delle mucose è spesso dovuta la respirazione nasale rumorosa propria di molti neonati.

La pigmentazione cutanea del neonato è meno evidente che nelle età successive essendo più bassa la produzione di melanina. Tuttavia è possibile una transitoria iperpigmentazione localizzata in alcune aree (linea alba, areola mammaria, scroto o grandi labbra) dovute agli effetti degli ormoni placentari e materni ancora in circolo.

Un tipo di pigmentazione localizzata frequente è la macchia mongolica in regione lombosacrale, di colorito grigio blu dipendente da un’infiltrazione di melanociti nel derma profondo e che di solito sparisce entro il dodicesimo mese.

Con una frequenza dal 30 al 50% sono presenti alla nascita macchie rossastre alla nuca, labbro superiore, palpebre e fronte denominate macchie teleangectasiche o “angiomi piani”. Generalmente scompaiono entro il primo-secondo anno di vita; solo una piccola % persiste soprattutto fra quelle in sede retronucale (cosiddetto nevo di Unna).

Il cosiddetto milio facciale o “milium neonatorum” consiste nella presenza sul viso, soprattutto fronte-naso-guance-mento di micropapule bianche, lievemente rilevate, corrispondenti a piccole inclusioni cistiche epidermiche (assimilabili istologicamente alle “perle di Epstein” nella mucosa orale). Scompaiono spontaneamente entro la prima settimana di vita

Esiste anche un’acne neonatale da iperplasia temporanea delle ghiandole sebacee (naso, labbro superiore e guance) da ormoni materni,soprattutto androgeni.

Da ricordare la miliaria rubra: papule eritematose al collo, torace, faccia e pieghe cutanee, ritenzione di sudore negli strati sottocorneali dell’epidermide o del derma. E’ importante evitare il surriscaldamento, coprendoli poco.

Nell’ambito della dimissione precoce, il pediatra di famiglia può trovarsi di fronte ad altri eventi che preoccupano i genitori, ma che possono rientrare nell’ambito fisiologico.

Ad esempio:

· Candidosi:

infezioni da funghi dovuti alle varie specie di candida tra cui la più nota è la candida albicans.

Poiché questa è presente nella flora vaginale di un’alta percentuale di donne, con o senza vaginite sintomatica; il neonato si contagia soprattutto durante il parto: è però possibile un contagio secondario per trasmissione interpersonale. La localizzazione più frequente è quella sulla mucosa orale (lingua, gengive e guance) che senza segni di infiammazione decorre in modo quasi asintomatico e si risolve anche spontaneamente.

Il trattamento è locale, basato sulla somministrazione di Nistatina sospensione (100.000u/ml) o una soluzione acquosa all’1% di Violetto di genziana.

L’infezione cutanea, di solito conseguente alla orale, si localizza alle regioni perianale, inguinali e glutee. Il trattamento è locale con creme a base di Nistatina oppure tintura di Violetto di genziana allo 0,5%. Il trattamento generale, se necessario, si fa con Nistatina (100.000u/kg/die) solo per os perché tossico per altre vie.

· Congiuntivite:

si può manifestare una reazione congiuntivale alla instillazione di collirio eseguito per la profilassi gonococcica (profilassi alla Credè). Una secrezione congiuntivale che si manifesterà nei primi giorni di vita deve essere accertata batteriologicalmente (potrebbe trattarsi della cosiddetta “oftalmia neonatorum” per lo più di origine batterica: stafilococco, ma talvolta E. Coli o Pseudomonas). Ricordare la congiuntivite da inclusioni (stesso agente eziologico del tracoma): la sintomatologia inizia di solito dopo il quinto giorno di vita interessando all’inizio il fornice congiuntivale inferiore (a differenza della forma gonococcica il cui interessamento è globale). ll trattamento è locale, a base di colliri antibiotici.

Altra forma è la congiuntivite da stenosi del dotto naso lacrimale:

talvolta alla nascita la parte distale del sacco nasolacrimale (valvola di Hasner) si può presentare ostruita con ristagno di lacrime ed infezioni ricorrenti del sacco lacrimale. Il bambino presenta fin dalla nascita una continua epifora a livello dell’angolo interno, con fuoriuscita di materiale mucopurulento alla pressione del sacco e positività al test di Jones .E’ importante la pulizia delle palpebre e la spremitura (massaggio) a livello dell’angolo interno. Questo massaggio ha lo scopo di aumentare la pressione nel tentativo di aprire l’ostruzione distale e quindi va effettuato con energia, spremendo in direzione del naso e verso il basso. Si associa terapia locale con colliri antibiotici.

· Idrocele

Raccolta di liquido nello spazio della vaginale del testicolo. Il liquido è liquido peritoneale che giunge alla cavità vaginale attraverso il dotto peritoneale pervio, molto comune nel neonato soprattutto nel pretermine, ha tendenza alla risoluzione spontanea con una percentuale elevatissima.

· Fimosi

Interessa circa il 90 % dei neonati e non deve essere considerata patologica almeno fino ai 5 anni di età. Non solo, ma evitandosi l’esposizione del glande in una età in cui non si è acquisita la continenza vescicale viene prevenuta la balanite (infezione della mucosa del glande) ammoniacale, affezione ben più grave della postite (infiammazione della cute del prepuzio) .Le balaniti possono complicarsi con stenosi del meato uretrale. .L’intervento chirurgico precoce è necessario se l’estrema ristrettezza del meato uretrale impedisce il flusso minzionale ed è causa di ritenzione urinaria. La cattiva abitudine di eseguire in neonati manovre di forzatura del prepuzio può provocare sul bordo del meato la formazione di ragadi che tendono a guarire con formazione di tessuto cicatriziale e quindi fimosi secondarie.

Noi PdF sappiamo che anche il rigurgito è un evento molto frequente, fonte di preoccupazione per i genitori. Circa il 20 % di tutti i lattanti giunge all’osservazione del pediatra per rigurgiti frequenti e/o abbondanti dopo i pasti e il 4 – 5 % dei bambini nel 1° anno di vita riceve una diagnosi di malattia da reflusso gastro esofageo ( RGE ). Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea entro pochi mesi.

Naturalmente dobbiamo sempre ricordare la possibilità che rigurgiti precoci possano evidenziare successivamente (terza/quarta settimana di vita) una stenosi ipertrofica del piloro (negli Usa incidenza di 3:1000 nati vivi, maggiore frequenza nella razza bianca di origine nord europea,con una frequenza nei maschi 4 volte maggiore che nelle femmine, 20% di maschi e 10% di femmine hanno avuto una madre con pregressa stenosi pilorica). Il vomito non biliare, all’inizio può non essere a getto è progressivo e subito dopo il pasto

In caso di rigurgito è sempre comunque la RASSICURAZIONE materna il primo e più importante trattamento terapeutico.

IN OGNI CASO comunque è IMPORTANTE che il Pediatra di famiglia parli con un linguaggio semplice, sia sempre disponibile ad ascoltare, a ripetere più volte le stesse cose con pazienza,a rispondere in modo proporzionato alle aspettative dell’interlocutore. Sono immense le manifestazioni dell’adattamento neonatale che nei primi giorni di vita preoccupano i genitori mentre per noi sono fatti che non hanno rilievo clinico,invece è bene rassicurare le madri sulla benignità di queste manifestazioni. Non si deve parlare troppo o troppo poco.

“Occorre collocarsi a livello della gente e ascoltare”

(Brazelton. Congresso ACP – Torino 2001)

Bibliografia: Maria Fiorella Pantarotto – Neonatologia

Frosini: Oftalmopediatria Manuale pratico di oculistica per il pediatra.

Lo Iacono-Trizzino-Buzzetti: Umbilical Cord care at birth: commonplace, traditions and EBM in family paediatrics

Esperienza personale

Maria Elisa ORLANDO

CON L’AUGURIO DI UNA SEMPRE MAGGIORE INTEGRAZIONE TRA

OSPEDALE

e

TERRITORIO